10 Jul 2012

Plano de Saúde ou Seguro de Saúde e suas diferenças

O sistema de saúde no Brasil é de responsabilidade do Estado que com os parcos investimentos do setor não consegue dar cobertura às reais necessidades da população. Como forma de amenizar os efeitos devastadores da falta de investimentos na área, o governo delega a terceiros, empresas do setor privado, a prestação destes serviços, facultando-lhes a possibilidade de oferecer ao cidadão, de forma suplementar, a contratação de planos ou seguros de saúde. Em sua natureza jurídica, tanto o plano quanto o seguro de saúde, são contratos formais, regidos por leis específicas e submetidos ao regramento delineado pelas relações de consumo e civis, subsidiariamente, nos quais o principal objetivo é a prestação de serviços de saúde pela iniciativa privada, através dos quais, mediante o pagamento de prestações ou de prêmios mensais, o contratante ou segurado obtém como contraprestação a utilização de serviços médicos. Pode-se afirmar que duas das grandes diferenças entre os dois tipos de contratos residem, basicamente, em sua abrangência ou operacionalidade e na vinculação a diferentes agências de fiscalização, entenda melhor: Planos de Saúde Quem associa-se ou contrata um plano de saúde, adquire o direito de utilização de uma rede credenciada de atendimento, onde a assistência médica será prestada por profissionais, estabelecimentos hospitalares, laboratoriais e clínicos próprios ou exclusivamente credenciados pela operadora contratada para este fim, mediante o pagamento de prestações mensais. As operadoras dos planos de saúde adotam o sistema de pré-pagamento. Desta maneira, o contratante paga uma prestação mensal e, em contrapartida, obtém o direito ao atendimento médico-hospitalar quando necessário, de acordo com o contrato firmado. Normalmente as operadoras de planos de saúde ao fecharem o contrato com o cliente já lhe fornecem um periódico contendo os dados da rede credenciada que deve ser utilizada. Pode-se afirmar, pelo menos em tese, que nos planos de saúde os riscos dos custos das intervenções são de responsabilidade das operadoras e não do contratante, isto porque não existe a possibilidade da contratação de profissionais ou estabelecimentos de saúde que não façam parte da rede indicada, o que minimiza os riscos operacionais. Esta menor flexibilização da rede de atendimento contribui, muitas das vezes, para um menor custo das mensalidades dos planos de saúde em relação àquele praticado pelas operadoras dos seguros de saúde. A segunda diferença importante diz respeito à fiscalização que no caso dos planos de saúde é exercida pela Agência Nacional de Saúde (ANS), responsável pelo atendimento de contratantes que eventualmente tenham problemas com as operadoras. Seguros de Saúde Os seguros de saúde são modalidade de contrato de prestação de serviços mais abrangente que os planos de saúde, isto porque o contratante ou segurado, além de dispor de uma rede credenciada de atendimento, como no caso daqueles, ainda pode optar pelo atendimento fora desta rede, ou seja, lhe é facultada a livre escolha de profissionais e estabelecimentos médico-hospitalares. Deve-se lembrar que o seguro de saúde é, essencialmente, contrato de seguro onde os principais elementos são a livre escolha do segurado e o risco por ele assumido, razão pela qual, normalmente, têm valores de prêmios mais elevados. Entenda-se por prêmio, a contraprestação paga pelo segurado à seguradora, para ter direito à utilização dos serviços prestados. Trata-se, assim, de modo de dividir entre os “associados” os riscos de cada grupo, assim, a mensalidade, ou prêmio pago pelo segurado equivale, em parte, ao risco dos custos dos tratamentos de cada participante do grupo. Ao optar pelo uso de profissionais ou estabelecimentos médicos não relacionados na rede referenciada, o segurado normalmente deverá arcar previamente com o pagamento das despesas havidas, para somente então, reavê-las das seguradoras de saúde, através de reembolso, mediante o cumprimento das condições e documentos exigidos. Importante lembrar que as seguradoras de saúde costumam trabalhar com tabelas de reembolso,  normalmente disponibilizadas aos segurados de modo que, nem sempre, o  reembolso das despesas será o total gasto pelo segurado. As operadoras dos seguros de saúde, diferentemente das operadoras dos planos de saúde, em razão da natureza jurídica dos contratos que celebra, são fiscalizados pela SUSEP – Superintendência de Seguros Privados.

Dra. Maria Valéria Mielotti Carafizi

Advogada, graduada pela Faculdade de Direito da Universidade Mackenzie, inscrita na OAB/SP sob nº. 137.597.